응급환자 초기대응 평가·처치방법 | 무의식 환자 빠른 신체검진 방법

  

1. 사전평가 
◦ 현장도착 전 구급상황실 상황요원으로부터 환자에 대한 정보를 얻고, 정보가 충분하지 않을 경우 신고자와 통화하여 필요한 정보를 추가로 얻어 이를 이용하여 환자의 중증도 및 어떤 준비물이 필요할지를 추정하고, 필요한 지침을 미리 숙지한다.

2. 현장도착 
◦ 현장의 안정성을 확인하고 확보한다.
󰠂 안전하지 않다면 현장으로부터 안전거리를 유지한 후 구급차를 세우고 다른 구조자(소방관 이나 경찰)들이 안전하다는 지시할 때까지 기다린 후 상황의 성격, 길의 종류, 교통흐름, 다른 차량의 위치 등을 파악하여 안전하고 가능한 환자와 가까운 장소에 차를 세운다.

◦ 개인보호장비(PPE, personal protective equipment) 착용을 고려한다.
◦ 신체분비물을 격리한다.
◦ 환자가 있는 위치와 환자에게 가는 경로를 확인하고 발생한 사건(구조의 성질)과 환자의 숫자를 평가하여 추가지원 여부를 결정한다.

3. 환자 접근
◦ 현장에서 환자에게 접근하면서 손상기전이나 질병에 대한 정보를 확인한다.
󰠂 외상이 있다면 상처를 입힌 특이한 기전이나 환자에게 작용한 힘을 판단한다. 외상의 성격과 방향, 속도, 충돌, 차량 손상 상태 등 세부사항을 확인하고 이를 통해 척추 손상의 조짐이 있는지 확인하고 필요한 경우 ‘척추 고정’ 지침을 따른다.

󰠂 현장으로 접근하면서 발견한 약물, 장비, 물건 등을 통하여 질병을 파악한다.

◦ 재난이나 다수사상자 발생사고에 의해 다수의 환자 발생시에는 ‘재난 및 다수사상자 발생사고 지침’에 준하여 중증도 분류 및 처치를 한다. 

4. 일차평가 및 처치
일차평가의 목적은 치명적인 병변이나 손상을 빨리 발견하고 치료하는 것으로서, 동시다발적으로 평가가 이루어져야 하며 발견된 심각한 이상은 발견 즉시 처치한다. 현장에서 별도 처치가 불필요한 경우, 일차평가는 2분 이내에 종결함을 원칙으로 한다.

◦ 전체적 초기평가: 15~30초 동안 전체적인 조사로 즉시 필요한 결정적인 처치를 찾아낸다.
󰠂 대략적 연령, 성별
󰠂 전체적이고 대략적인 의식수준, 호흡기, 순환기의 상황들
󰠂 이를 통해 즉각적인 생명을 위협하는 질병이나 손상을 확인하고 즉시 처치한다.

◦ 의식상태: AVPU 분류법에 따라 환자의식 상태를 측정한다. 
󰠂 A (명료): 환자가 스스로 눈을 뜨고 질문에 분명한 답변을 한다.
󰠂 V (언어지시에 반응): 환자가 스스로 눈을 뜰 수 없고 시간, 장소, 사람을 알아보지 못하지만 구급대원의 구두지시에 반응한다.
󰠂 P (통증자극에 반응): 언어지시에는 반응이 없지만 신체에 통증을 주면 움직이거나 고함치
는 반응을 보인다.
󰠂 U (무반응): 환자가 통증에 대해서 반응하지 않는다.
󰠂 의식상태가 P 이하인 경우 적절한 방법으로 기도를 확보하고 100% 산소를 투여한다.

◦ 기도(airway)
󰠂 ‘환자의 기도유지가 적당한가?, 환자가 숨을 쉬는가?’ 를 관찰한다. 
󰠂 적절하지 않은 기도상태일 경우 기도를 개방하여 확보한다. 
󰋼 경추(목뼈)손상이 의심되지 않는다면 머리기울임­턱들어올리기(Head tilt chin lift) 술식을 이용한다.
󰋼 경추(목뼈)손상이 의심되는 경우, 경추(목뼈)를 고정한 상태에서 턱들어올리기(jaw thrust)을 시행한다.
󰋼 이물에 의한 기도폐쇄가 의심되는 경우, 기도 이물 지침을 따른다.
󰋼 기도확보 후 기도기를 이용하여 기도를 유지한다. 

⦁ 구역반사가 없는 경우, 입인두기도기(oral airway)를 사용한다.

⦁ 구역반사가 존재하는 경우, 코인두기도기(nasal airway)를 사용한다.
󰠂 기도 내 분비물이 많은 경우 흡인기를 사용하여 제거한다. 
󰋼 위와 같은 방법에도 기도 확보가 안 되거나 충분한 환기가 이루어지지 않을 경우, 전문기도유지술을 시행한다. 

◦ 호흡(Breathing)
󰠂 다음과 같은 요소를 평가하여 호흡의 적절성을 확인한다. 
󰋼 분당 호흡수(rate): 15초 동안 계산하여 4를 곱하거나 30초 동안 계산하여 2를 곱한다. 정상범위는 성인에서 분당 12~20회이고 13세 미만 어린이에서는 분당 20~30회이며, 신생아는 분당 30~50회이다. 비정상범위의 호흡수는 부적절한 분당 호흡량을 의심할 수 있고 환기의 보조가 필요할 수 있다.
󰋼 깊이(depth): 각각의 호흡에서 흉부팽창의 양으로 보이거나 느껴지는 정도로 ‘정상’, ‘얕음’ 또는 ‘깊음’ 으로 평가한다.
󰋼 호흡노력(effort): 정상적으로 호흡은 의식적 사고나 특별한 자세 또는 체위에 관계없이 동통이 없고 의식적 노력이 없으며 소음이 없는 과정이므로 호흡을 위한 노력이 필요한 경우 ‘호흡곤란’ 으로 평가한다.
󰋼 언어(speech): 의식이 있는 환자에서 말할 수 있는 능력은 호흡노력과 산소화의 확실한 측정방법으로 호흡곤란이 있는 환자는 각 문장마다 의식적인 정지를 해야만 말할 수 있다.
󰋼 의식수준: 환자가 지남력이 있고 정상적으로 말하고 충분히 의식이 있다면 환기와 산소화가 그 순간 적절하다고 결론 내릴 수 있다.
󰋼 소리(sound): 기포음, 구룩구룩 거리는 소리(gurgling), 코고는 소리(snoring) 또는 천명음은 즉시 주의를 기울여야 하는 하부기도 폐쇄 문제이다.
󰋼 청진(auscultation): 청진기를 사용하여 양측 폐 호흡음의 존재와 대칭성, 잡음 등을 확인
󰋼 청색증(cyanosis): 순환이 잘되는 환자에서 저산소증은 피부와 점막을 통해 보이는 혈관에 푸르게 보이는 적혈구 색의 변화로 나타난다. 이와 같은 청색증은 점막(입술)과 손톱 밑에 서 가장 쉽게 볼 수 있으며, 저산소증의 명백한 지침이다. 그러나 청색증이 없다고 해서 저산소증이 없다고 생각해서는 안된다.
󰠂 산소포화도 측정기를 부착하여 혈중 산소포화도를 감시하고 전문기도술을 이용하는 경우 호기말 이산화탄소(end­tidal CO2) 감시를 고려한다.
󰠂 환자의 호흡이 부적절한 경우
󰋼 무호흡의 경우, 심폐소생술의 절차를 실시한다.(‘구급단계 심폐소생술 술기지침’ 참조)
󰋼 연령에 따른 호흡수 기준에 따라 100% 산소를 공급하면서 환기를 보조한다. 

집단	연령	분당 정상범위	산소투여 및 환기보조가 필요한 경우
신생아	생후 6주까지	30 ~ 50	< 30 또는 > 50
유아	7주 ~ 1세	20 ~ 30	< 20 또는 > 30
걷기 시작하는 아이	1 ~ 2세	20 ~ 30
입학 전 어린이	2 ~ 6세	20 ~ 30
초등학생	6 ~ 13세	(12~20) ~ 30
중학생	13 ~ 16세	12 ~ 20	< 12 또는 > 20
성인	16세 이상	12 ~ 20

󰋼 산소포화도 측정 결과에 따라 아래와 같이 적절하게 산소투여 및 환기보조를 실시한다.

산소포화도%	범위	일반적 환자 처치
95~100%	정상	필요할 경우만 산소투여
91~94%	경도 저산소증	적정 농도의 산소투여
86~90%	중도 저산소증	100%산소투여와 환기보조
≤85%	심한 저산소증	100%산소투여와 환기보조 필요한 경우 전문기도유지술

󰋼 호흡보조는 저장낭을 갖춘 백밸브마스크를 우선 선택하고, 이를 사용할 수 없는 경우 포켓 마스크를 사용한다.

⦁ 환기보조의 속도와 양은 다음과 같고 상황 별 지침에 특별히 지시하지 않는 한 과환기 (hyperventilation)는 시행하지 않는다.

집단	환기 보조 속도	환기 보조 용량
1개월 미만의 신생아	분당 30회	흉곽이 적절히 상승되는 양으로 보조
13세 이전의 소아	분당 20회
성인	분당 10~12회 (심정지의 경우 10회)

⦁ 환기 보조를 하고 있으나 환기가 되지 않으면, 두부자세를 재확인하고 이물질에 의한 기도폐쇄를 확인한다. 환기는 되나 흉부상승이 없으면 마스크 자체의 문제, 잘못된 기 도기 위치 또는 개방성기흉(공기가슴증) 등을 확인한다.

⦁ 적절한 산소투여

(1) 출동 전·후 산소탱크 잔량을 확인, 보충하여야 한다.

(2) 불가피한 경우를 제외하고는 가습된 산소를 투여한다.

(3) 호흡곤란 환자에게 산소는 중단되지 않고 계속 공급되어야 한다.

(4) 산소농도는 대부분 산소공급기구에 의해 결정되며 다음과 같다.

산소공급기구	분당유량	산소농도	FiO2
공기 중 산소량		21%	정상 공기 중 FiO2
비강(코안) 캐뉼러	1 ~ 6 L/min	24 ~ 30%	약간 증가된 FiO2
낮은 농도의 벤츄리마스크	3 ~ 6 L/min	24 ~ 30%
높은 농도의 벤츄리마스크	9 ~ 15 L/min	35 ~ 50%	중간 FiO2
단순안면마스크	8 ~ 15 L/min	35 ~ 60%
부분재호흡마스크	6 ~ 15 L/min	60 ~ 90%	높은 FiO2
비재호흡마스크	6 ~ 15 L/min	85 ~ 100%

(5) 산소 투여가 필요한 경우에는, 환자에 따라 일반적으로 다음과 같이 산소공급기구 및 농도를 결정하고, 상황 별 지침에 명시된 경우 이를 따른다.

심혈관계, 호흡기계, 신경계 기왕력 있는 환자	비재호흡마스크 12 ~ 15 L/min
질환이나 가정 내 산소치료 기왕력이 없는 환자	비강(코안) 캐뉼러 2 ~ 6 L/min 또는 단순안면마스크 6 ~ 15 L/min
만성질환으로 가정 내 산소치료 환자	기존에 투여하던 농도

◦ 순환(circulation)

󰋼 12세 이하 소아 및 영아
⦁ 맥박이 없거나 분당 60회 미만이면서 부적절한 관류를 시사하는 증상인 무반응이나 통증에만 반응하는 경우에는 ‘영아/소아 심폐소생술지침’ 을 따른다.
⦁ 맥박이 분당 60회 이상이면 환자 초기 평가 및 처치를 계속한다.
󰋼 13세 이상 환자
⦁ 맥박이 없을 경우, ‘성인 심정지’ 지침을 따른다.
⦁ 맥박이 있는 경우, 환자 초기 평가 및 처치를 계속한다.
󰋼 지속되는 외부출혈이 있는지 확인하고 만약 있다면 즉시 지혈한다. 
󰋼 맥박을 만지는 동안 피부를 촉지하면서 피부색, 피부온도를 확인하고, 환자의 손톱을 눌러서 모세혈관 재충혈 시간을 평가한다.
⦁ 피부가 창백하거나 차고 축축하면 부적절한 순환의 증거이다.
⦁ 모세혈관 재충혈이 2초 이상 지연된 경우 부적절한 순환을 시사한다.
⦁ 모세혈관 재충혈은 영아나 소아에서는 순환 기능에 대해 신뢰할 만한 징후이지만 성인에서는 흡연, 기온, 약물, 고령에 의하여 영향을 받게 되므로 전적으로 신뢰할 수 없다.

◦ 신경학적 장애(Disability) 
󰠂 “괜찮으십니까?” 라는 질문에 대한 환자의 반응을 관찰하거나 환자가 사지를 움직이는지 관찰하여 AVPU 법에 따라 환자의 의식 상태를 평가한다.
󰠂 동공의 모양, 크기를 확인한다.
󰋼 한쪽 눈에 빛을 비춰 동공이 수축되는지 아닌지, 수축이 정상적 반응이 있는지 또는 병적으로 반응이 느린지를 확인한다. 이후 빛을 제거하고 다른 쪽 동공을 보면서 처음 눈에 빛을 다시 비춰 다른 쪽 동공이 똑같이 수축하는 교감성 반사를 확인한다. 이러한 전 과정을 다른 눈에도 반복한다.
󰠂 사지의 운동성을 확인한다.
󰋼 일측성 편마비는 주로 뇌 내의 이상에 의해 발생한다.
󰋼 특정 위치 아래에 마비는 주로 척수의 이상에 의해 발생한다.
󰋼 단일 사지마비는 주로 말초신경의 이상에 의해 발생한다.

5. 응급/비응급 평가 
환자의 나이, 전신건강상태 및 일차 평가 과정을 통해 확인되었거나 배제된 상태를 기반으로 환자의 임상적 인상을 내리고 중증도를 다음과 같이 분류한다.

◦ 응급 환자
󰠂 즉각적으로 생명을 위협하는 질병이나 손상이 있는 환자
󰠂 생명을 위협하게 되거나 심각한 전신적 충격을 주는 질병이나 손상이 있는 환자
󰠂 구급대원이 결정하기 어렵거나 일차평가와 관련하여 풀리지 않는 의문이 있다면 응급 환자로 생각하여 처치한다.

◦ 비응급 환자
󰠂 생명위협의 가능성이 없는 질병이나 손상이 확인된 환자

6. 이송 준비와 이송 
◦ 응급 환자
이러한 범주의 환자는 현장에서의 처치에도 불구하고 안정화되려면 의료기관에서 결정적인 처치(수혈, 외과적 수술 등)가 필요하다. 따라서 평가진행 단계에서 지연됨이 없이 적절한 운송 수단으로 초기에 치료 가능한 병원으로 이송하는 것이 가장 중요한 치료의 우선순위이다.

󰠂 일차평가에서의 소견을 검토하고 즉각적으로 필요한 처치를 시행하고 나서 긴급 환자는 되도록 빨리 이송준비를 해서 지체 없이 가장 가깝고 적절한 병원으로 이송한다.
󰠂 이송 도중 구급대원은 사용할 수 있다면 산소를 공급하고 중요한 처치를 계속한다. 이송 도중까지 미루어진 주요처치(정맥 내 수액, 심장감시)는 이때 시작되어야 한다.

󰠂 만약 시간이 허락되고 이송과정의 주된 처치 항목이 이루어졌다면 이차평가를 수행하여 필요한 부가적 처치를 시행한다.

◦ 비응급 환자
이러한 범주의 환자는 생명을 위협하는 손상/내과적 상태가 없고, 심각한 계통적 연관이 없으며 배제된 경우이다. 응급 상황이 없기 때문에 모든 이차평가를 확인하고 이송준비와 이송을 하기 전에 처치한다.
󰠂 환자가 비응급으로 결정되면 구급대원은 평가를 계속하고 추가적 병력을 얻기 위한 노력을 한다.
󰠂 이차평가를 통해 발견된 각 개별 항목에 대한 처치(드레싱, 붕대, 부목고정 등)를 하고 환자를 적절한 자세로 취한 후 병원으로 이송을 한다.

7. 이차평가 및 처치
일차평가 및 처치가 끝나면 환자에게 무엇을 하고 있고, 왜 하는지 설명하고 난 후 병력 조사 및 활력징후를 측정하면서 이차평가를 시작하게 된다. 이차평가는 모든 징후를 재평가하면서 머리에서 발끝까지 모든 신체부위를 관찰하고 이학적 검사를 시행하는 것이다. 따라서 일차평가에서 발견하지 못했던 중요한 손상이나 이상을 발견하거나 진단하여 처치함으로써
환자상태가 다시 악화되는 것을 방지한다.

◦ 병력과 신체검진
󰠂 주소(chief complaint)/병력/신체검진 시 다음의 방법을 이용한다.

주호소	병력	신체검진
OPQRST 조사 방법	SAMPLE 조사 방법	DCAP­BTLS 조사 방법
O (Onset): 발병일 P (Provocation): 유발요인 Q (Quality): 증상의 특성 R (Region): 방사 S (Severity) : 증상의 심한정도 T (Time) : 증상의 지속시간	S (Signs & Symptoms) : 징후와 증상 A (Allergies): 알레르기 M (Medications) : 약물 복용력 P (Past Illnesses): 과거병력 L (Last Oral intake) : 마지막 식이 섭취 E (Event Prior) : 응급상황 발생 경위	머리에서 발끝까지 D (Deformities): 변형 C (Contusions): 좌상 A (Abrasions): 찰과상 P (Penetrations): 관통상 B (Burns): 화상 T (Tenderness): 압통 L (Lacerations): 열상 S (Swelling): 부종

󰠂 외상환자/비외상환자의 상태에 따라 신체검진 및 병력 조사의 우선순위와 항목이 달라지며 구체적인 순서는 아래와 같다.

외 상 환 자
명확한 사고기전 빠른 외상평가		모호한 사고기전 주 호소 확인
머리 : 염발음 목 : 목정맥팽대, 기관편위 가슴 : 염발음, 호흡, 기이성 운동, 호흡음 복부 : 강직, 팽만 골반/비뇨생식기 : 움직일 때 통증, 피, 소변, 배설물 팔다리 : 맥박, 움직임, 감각 후면	D C A P B T L S	부분신체검진 실시 손상부위와 사고기전에 의해 의심되는 부위에 대해 집중적으로 이학적 검진을 시행한다.

- 활력징후 측정
 - SAMPLE 조사(환자, 보호자, 신고자 등)
 S – 증상 및 징후
 A – 알레르기
 M – 약물복용력
 P – 과거 질병력
 L – 마지막 경구 섭취
 E – 응급상황 발생 경위

비외상 환자
무의식 환자 빠른 신체검진	의식이 있는 환자 병력청취
- DCAP-BTLS  머리  목 : 목정맥팽대, 의학적 표시(치매, 당뇨 등)  가슴 : 호흡음  복부 : 강직, 팽만  골반, 비뇨생식기 : 피, 소변, 배설물  팔다리 : 근골격계 통증, 의학적 표시(치매, 당뇨 등)  후면	- 주호소 : OPQRST  O – 증상이 있을 때 무엇을 하고 있었는지?  P – 외부요인이 증상을 악화, 완화시키는지?  Q – 어떻게 아픈지?  R – 아픈 부위가 어디인지?  S – 얼마나 아픈지?(0∼10점)  T – 시간에 따라 아픈게 어떤지?  (통증 지속시간, 변화 등)
- 활력징후 측정 - 활력징후에 따라 OPQRST(보호자, 신고자 등)  O – 증상이 있을 때 무엇을 하고 있었는지?  P – 외부요인이 증상을 악화, 완화시키는지?  Q – 어떻게 아픈지?  R – 아픈 부위가 어디인지?  S – 얼마나 아픈지?(0∼10점)  T – 시간에 따라 아픈게 어떤지?  (통증 지속시간, 변화 등) - SAMPLE력 조사	- 활력징후 측정 - SAMPLE 조사  S – 증상 및 징후  A – 알레르기  M – 약물복용력  P – 과거 질병력  L – 마지막 경구 섭취  E – 응급상황 발생 경위 - 부분신체검진 : DCAP-BTLS - 사고(질병)기전과 SAMPLE 조사에 의해 잠정 적으로 의심되는 부위 확인

󰠂 일차평가에서 미처 발견하지 못한 생명을 위협하는 사항을 이차평가에서 발견한 경우 즉각적으로 처치하며 각 상황 별 지침에 포함된 경우 해당 지침을 따르고 지침에 포함되어 있지 않는 상황일 경우 구급대원의 판단 또는 직접의료지도 요청 후 지도의사의 지도에 따른다.
󰠂 이차평가를 통한 소견을 재검토하여 비긴급 환자에서 긴급 환자의 범주로 포함시킬 것인지 결정한다.
󰠂 이차평가는 한번 시행 후 종료하는 것이 아니고 환자의 변화하는 상태를 반영하기 위해 주기적으로 시행하여야 한다. 가능하다면 적어도 5~15분 간격으로 반복해서 시행한다.

세부평가 및 재평가
세부평가		재평가
		비외상환자	외상환자
D C A P B T L S	머리 : 두피·두개골, 염발음 눈 : 변색, 양쪽 눈이 같은지, 이물질, 전방의 출혈 귀와 코 : 배액 또는 출혈, 변색 입 : 치아·이물질, 부종, 열상, 호흡 냄새, 변색 목 : 목정맥팽대, 기도위치, 염 발음 가슴 : 이상한 움직임, 호흡음, 염발음 복부 : 강직, 팽만 골반, 비뇨생식기: 움직일 때 통증 팔다리 : 맥박, 운동, 감각, 모세 혈관 재충혈 후면	- 1차 평가 반복 의식(AVPU) 기도 호흡 순환 피부 임상 우선순위 확인 - 활력징후 재평가 및 기록 - 부분신체검진 재평가  (특히 주호소 또는 손상) - 모든 처치 확인  적정 산소, 출혈부위 지혈 등 - 환자상태 확인  15분마다(안정환자)  5분마다(불안정환자)	- 1차 평가 반복 의식(AVPU) 기도 호흡 순환 피부 임상 우선순위 확인 - 활력징후 재평가 및 기록 - 빠른 외상평가 - 모든 처치 확인  적정 산소, 출혈부위 지혈, - 경추 고정 등 - 환자상태 확인  15분마다(안정환자)  5분마다(불안정환자)

출처: 소방청 119구급대원 20현장응급처치 표준지침