보험금 부정 취득 여부에 관한 사례 ( 장기간 입원, 단기간 보험 가입, 불필요한 치료, 2018가합50850)

창원지방법원

제5민사부

판결

사건 2018가합50850 보험에 관한 소송

원고 엠지손해보험 주식회사

소송대리인 법무법인 서면

담당변호사 황준선, 윤인한

피고 B

소송대리인 법무법인 재유 담당변호사 정은영
소송복대리인 변호사 최미리

변론종결 2019. 10. 24.

판결선고 2019. 11. 28.

주문

1. 원고의 청구를 모두 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

청구취지

원고와 피고 사이의 별지 기재 보험계약은 이 사건 소장 부본 송달일에 해지되었음을 확인한다.

피고는 원고에게 30,700,000원과 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이유

1. 기초 사실

가. 원고는 2009. 11. 26. 피고와 사이에 피고를 피보험자로 하는 별지 기재 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약은 피고의 상해나 질병에 대한 의료비 등을 보장하는 내용인데, 그 보장내용 중 1 '일반상해임시생활비'는 일반상해로 병·의원에 1일 이상 입원하여 치료받은 때 180일을 한도로 입원 1일에 대하여 일당 3만 원을, 2 '질병입원비'는 피보험자가 질병으로 인하여 병·의원에 1일 이상 입원하여 치료받은 때 180일을 한도로 입원 1일에 대하여 일당 3만 원을, 3 '일반상해장기입원요양비'는 일반상해로 병· 의원에 15일 이상 계속하여 입원하여 치료받은 때 가입금액(피고의 경우 200만 원)의 10%를, 21일 이상 계속 입원하여 치료받은 때 추가로 가입금액의 10%를, 31일 이상 계속 입원하여 치료받은 때 추가로 가입금액의 20%를, 91일 이상 계속 입원하여 치료받은 때 추가로 가입금액의 60%를, 4 '질병장기입원요양비'는 질병으로 병·의원에 14일 이상 계속하여 입원하여 치료받은 때 가입금액(피고의 경우 200만 원)의 10%를, 21일 이상 계속 입원하여 치료받은 때 추가로 가입금액의 10%를, 31일 이상 계속 입원하여 치료받은 때 추가로 가입금액의 20%를, 91일 이상 계속 입원하여 치료받은 때 추가로 가입금액의 60%를 보험금으로 지급하는 것이다.

다. 피고는 2011. 3. 4.부터 2017. 6. 5.까지 총 28회에 걸쳐 550일간 입원치료를 받았고, 이 사건 보험계약에 따라 원고로부터 질병입원비 등으로 합계 3,070만 원의 보험금을 지급받았는데, 그 내역은 다음의 표와 같다.

순번	진단 병명	치료 병원	치료 개시일	치료 종료일	입원 일수	보험금 지급일	지급 보험금(원)
1	요추염좌	C의원	2011. 3. 4.	2011. 3. 23.	20	2011. 3. 24.	1,210,000
2		D병원	2011. 4. 9.	2011. 4. 15.	7	2011. 4. 19.
3	요추골절	E병원	2011. 4. 17.	2011. 6. 4.	49	2011. 6. 9.	3,470,000
4	식도염	E병원	2011. 7. 8.	2011. 8. 1.	25	2011. 8. 4.	1,150,000
5	추간판장애	D병원	2011. 9. 17.	2011. 10. 7.	21	2011. 10. 19.	2,590,000
6		D병원	2011. 11. 23.	2011. 11. 29.	7	2011. 12. 5.
7		D병원	2012. 4. 4.	2012. 4. 18.	15	2012. 4. 20.
8	요추염좌	D병원	2012. 6. 19.	2012. 7. 2.	14	2012. 7. 4.	2,890,000
9		F한의원	2012. 7. 5.	2012. 7. 21.	17	2012. 7. 25.
10		E병원	2012. 10. 29.	2012. 11. 19.	22	2012. 11. 20.
11	무지신근파열	E병원	2012. 8. 12.	2012. 9. 18.	38	2012. 9. 19.	3,390,000
12		E병원	2012. 12. 12.	2012. 12. 26.	15	2012. 12. 27.
13	요추염좌	D병원	2014. 1. 16.	2014. 1. 27.	12	2014. 2. 5.	360,000
14	추간판장애	D병원	2014. 3. 4.	2014. 3. 17.	14	2014. 3. 19.	420,000
15		G병원	2014. 4. 7.	2014. 4. 16.	10	2014. 4. 21.	500,000
16		H병원	2014. 4. 16.	2014. 4. 30.	15	2014. 5. 8.	650,000
17		H병원	2014. 5. 5.	2014. 6. 10.	37	2014. 6. 16.	2,510,000
18		H병원	2014. 12. 2.	2014. 12. 26.	25	2015. 1. 7.	2,450,000
19	족관절염좌	I병원	2014. 6. 20.	2014. 7. 3.	14	2014. 7. 9.	420,000
20	수근관증후근	I병원	2014. 7. 4.	2014. 7. 16.	13	2014. 7. 21.	390,000
21	경추염좌	H병원	2015. 4. 10.	2015. 4. 22.	13	2015. 4. 28.	390,000
22	척추협착	H병원	2015. 11. 7.	2015. 12. 16.	40	2015. 12. 17.	2,980,000
23		H병원	2016. 1. 22.	2016. 2. 6.	16	2016. 2. 25.
24	골반타박상	H병원	2016. 11. 16.	2016. 12. 1.	16	2016. 12. 6.	680,000
25	요추염좌	H병원	2017. 2. 4.	2017. 3. 20.	45	2017. 3. 23.	4,130,000
26		J병원	2017. 3. 20.	2017. 4. 3.	14	2017. 4. 20.
27		K병원	2017. 5. 13.	2017. 5. 24.	12	2017. 5. 31.
28	1도치핵	L병원	2017. 6. 2.	2017. 6. 5.	4	2017. 6. 16.	120,000
합계					550		30,700,000

라. 이 사건 변론종결일 기준 피고를 피보험자로 하여 가입된 보험 중 운전자보험과 치아보험을 제외하면 이 사건 보험계약을 포함하여 모두 8개인데, 그 내역은 아래 표와 같다.

보험사명	상품명	계약일	월 보험료(원)	비고
원고	이 사건 보험	2009. 11. 26.	55,500	보험계약자 및 피보험자
M	N	2008. 10. 31.	31,950	피보험자
O	P	2009. 11. 24.	130,000	피보험자
Q	R	2016. 10. 6.	34,750	보험계약자 및 피보험자
S	T	2016. 10. 11.	44,610	보험계약자 및 피보험자
S	U	2017. 2. 8.	28,380	보험계약자 및 피보험자
V	W	2018. 5. 6.	20,660	보험계약자 및 피보험자
X	Y	2018. 6. 5.	미확인	피보험자
합계			345,850

마. 피고의 2009년부터 2017년까지의 사업소득 및 일용근로소득은 합계 64,396,459원(연 평균 7,155,162원)이다.

[사실 인정의 근거]

다툼 없는 사실, 갑 제1부터 4호증까지(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 이 법원의 Z에 대한 금융거래정보제출명령 결과, 이 법원의 김해세무서에 대한 과세정보제출명령 결과, 변론 전체의 취지

2. 원고의 주장

이 사건 보험계약의 기초가 되는 원고와 피고 사이의 신뢰관계는 피고의 불필요한 입원을 통한 보험금 부정 취득으로 인하여 파괴되었으므로, 원고는 이 사건 소장 부본의 송달로써 이를 해지하였다. 따라서 이 사건 보험계약의 해지 확인을 구하고, 피고는 원고에게 불필요한 입원을 하여 지급받은 보험금을 부당이득으로 반환하여야 한다.

3. 판단

가. 이 사건 보험계약의 해지 확인 청구에 관하여

계속적 계약은 당사자 상호간의 신뢰관계를 기초로 하는 것으로서, 당해 계약의 존속 중에 당사자 일방의 계약상 의무 위반이나 기타 부당한 행위 등으로 인하여 계약의 기초가 되는 신뢰관계가 파괴되어 계약관계를 그대로 유지하기 어려운 정도에 이르렀다면 상대방은 그 계약관계를 해지함으로써 장래에 향하여 그 효력을 소멸시킬 수 있으나, 앞에서 든 증거들과 이 법원의 AA협회에 대한 감정촉탁 결과 등에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 판단에 의하면, 원고가 제출한 증거들만으로는 피고가 장기간 불필요한 입원을 반복하는 등으로 부정하게 보험금을 취득하였다고 볼 수 없고, 달리 원고와 피고 사이에 이 사건 보험계약을 그대로 유지하기 어려울 정도로 신뢰관계가 파괴되었다는 점을 인정하기에 충분한 증거가 없다.

1 피고가 피보험자인 보험계약 중 운전자보험과 치아보험을 제외하면 현재 8건의 보험계약이 정상 유지되고 있는데 그 보험료 합계는 345,850원에 불과한 점, 위 8건의 보험계약을 기준으로 할 경우 피고는 2008년 1건, 2009년 2건, 2016년 2건, 2017년 1건, 2018년 2건의 보험계약을 체결하였을 뿐인 점, 피고는 2009년 이 사건 보험계약을 체결한 이후 2015년까지 자신을 피보험자로 하여 1건의 보장성보험에 가입하였는데 현재는 실효된 점, 피고가 2016년 가입한 Q R S T은 그 상품명에 비추어 이 사건 보험과 그 보장 범위가 겹치지 않는 것으로 보이는 점 등을 종합하면 피고가 이 사건 보험계약을 포함한 다수의 비슷한 유형의 보험계약을 단기간에 집중적으로 가입한 것으로는 보기 어렵다.

2 AA협회는 2011. 4. 9.부터 2017. 2. 4.까지 피고가 입원한 368일 중 131일은 퇴원이 가능함에도 입원 기간이 지연되었으므로 입원 기간의 조정이 필요하다고 감정하였다. 그러나 AA협회는 심한 허리 통증으로 인하여 거동이 불편하거나, 생활에 지장이 큰 경우 통증의 조절과 지속적인 안정 및 치료를 위해 입원치료가 가능하며, 피고가 입원한 17건 중 골절로 인한 수술 치료를 위한 입원 2건을 제외하고는 추간판 장애 및 요추염좌로 인한 심한 통증으로 치료를 시행하였으므로 입원의 적응증이 될수있고, 피고는 전반적으로 입원 기간 중 의사의 지시나 치료에 순응한 것으로 보인다고 하였다. 또한 피고의 입원 중 2014. 5. 5.부터 2014. 6. 10.까지 37일간 H병원에 입원한 부분은 낙상으로 인하여, 2015. 4. 10.부터 2015. 4. 22.까지 13일간 H병원에 입원한 부분은 교통사고로 인하여 기존에 피고가 앓고 있던 추간판 장애, 요추염좌 등 증상이 악화되어 부득이 긴 시간 입원치료를 받은 것으로 보인다.

입원의 필요성은 환자 개인의 건강상태 및 담당 의사에 따라 다르게 판단될 수 있고, 질병의 종류에 따라 획일적으로 정해지는 것도 아니므로 입원의 필요성을 사후적인 판단으로 일률적으로 정할 수는 없으며, 입원은 단순히 환자가 원한다고 하여 이루어지는 것이 아니라 담당의사가 입원을 하여 치료를 할 필요성이 있는지를 판단하여 이루어지는 것으로서 담당의사가 전문가로서 입원을 결정하였다면 특별한 사정이 없는 한 입원의 필요성을 쉽사리 부정하기 어렵다.

위와 같은 사정을 종합하면 피고가 입원한 기간이 그가 진단받은 질환에 대한 통상적인 입원치료 기간보다 장기간이라고 하더라도 그러한 사정만으로 피고의 입원이 전체적으로 불필요한 입원이었다고 단정할 수는 없다.

3 피고가 이 사건 보험계약에 기하여 보험금을 청구한 시기를 보면, 피고는 이 사건 각 보험계약 체결일인 2009. 11. 26.로부터 약 1년 4개월 이상이 지난 이후에서야 원고에게 최초의 보험금을 청구하였으므로 피고가 이 사건 보험계약을 체결한 후 얼마 지나지 아니한 시기에 보험사고 발생을 원인으로 집중적으로 보험금을 청구한 것으로 볼 수는 없다.

4 피고가 2009년부터 2017년까지 세무서에 신고한 소득은 비교적 적은 금액이라고 볼 수 있다.

그러나 피고는 직장 의료보험 가입을 하지 않은 채 직장생활을 한적이 있고, 소규모 자영업을 운영하면서 신용카드 결제금액에 대해서만 소득신고가 된 적도 있다고 주장하고 있는데, 통상적으로 자영업자 신고소득과 실제 소득이 동일하다고 보기는 어려우므로, 앞서 본 피고의 소득신고액을 바로 피고의 실제 소득이라고 단정하기는 어렵다.

또한 피고를 피보험자로 하여 가입된 보험 중 운전자보험과 치아보험을 제외한 8개 보험의 보험료 합계는 345,850원인데 위월 보험료가 피고의 경제적 사정이 비추어 부담하기 어려울 정도의 고액이라고 단정하기 어렵다.

5 원고는 보험가입 적격 여부를 심사하여 이 사건 보험계약을 체결하고 현재까지 월 보험료를 정상적으로 납입 받아오면서 각 보험사고마다 보험금 지급 여부를 심사하여 지급해 왔음에도 이 사건 보험계약 체결일로부터 약 9년이 지난 시점에 이 사건 보험계약의 해지 및 그동안 지급한 보험금 전액의 반환을 구하고 있다.

6 피고가 보험금을 수령하는 과정에서 원고를 비롯한 보험회사들로부터 형사고소를 당하였다는 등의 자료를 발견할 수 없고, 원고 이외에 다른 보험회사들이 피고를 상대로 자신과 체결한 보험계약이 무효라거나 그로 인한 부당이득반환을 주장하는 사례가 있다는 자료도 찾을 수 없다.

나. 부당이득금 반환 청구에 관하여

앞에서 이미 판단한 것처럼 이 사건 보험계약이 해지로 인하여 효력을 상실하였거나 피고가 불필요한 입원치료를 받았다고 볼 수 없으므로, 부당이득금 반환 청구는 나아가 살펴볼 필요 없이 받아들이지 않는다.

4. 결론

원고의 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각한다.

판사 최웅영(재판장) 박신영 김재윤