(건강보험) 본인부담상한제란? | 본인부담상한제 초과금 지급 사례 | 사전급여 본인부담최고상한액

본인부담상한제란?

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 국민의 경제적 부담을 덜기 위해 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비) 총액이, 개인별 상한금액('21년 기준 81～584만 원)을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도입니다.  수혜자와 지급액이 꾸준히 증가하고 있습니다.

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한1년 간 본인 일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과금액은 건강보험공단에서 부담 합니다.

본인부담상한제 초과금 지급 사례

1. 전라북도 김제시에 사는 62세 이○○님은 2021년 중증난치질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 4,000만 원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(본인부담금10%) 등에 따른 3,500만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 545만 원이 나왔다.

  - 2022년 8월에 이○○님은 본인부담상한제 사후정산에서 소득 1분위, 본인부담상한액 81만 원으로 확정되어 공단으로부터 438만 원을 받을 수 있게 되었다.

  - 이를 통해, 이○○님은 2021년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 26만 원을 제외한 본인부담의료비 519만 원 중 81만 원만 본인이 부담하고, 나머지 438만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계 부담을 크게 덜 수 있었다.

2. 서울 강동구에 사는 59세 이○○님은 2021년 희귀질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 5억 8,200만 원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(본인부담금10%) 등에 따른 5억 2,300만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 5,866만 원이 나왔다.

  - 이○○님은 2021년도에 이미 본인부담상한제 사전 적용을 받아 최고 본인부담상한액(584만 원)만 본인이 부담하고, 이를 초과한 5,282만 원은 공단에서 부담하였다.

  - 2022년 8월에 이○○님은 본인부담상한제 사후정산에서 소득 5분위, 본인부담상한액 152만 원으로 확정되어 공단으로부터 432만 원을 받을 수 있게 되었다

  - 결과적으로, 이○○님은 2021년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 34만 원을 제외한 본인부담의료비 5,866만 원 중 152만 원만 본인이 부담하고, 나머지 5,714만 원은 공단이 부담하여 막대한 의료비로 인한 경제적 어려움을 크게 덜 수 있었다.

 

 

 

 2023년도 본인부담상한액 안내

 

 

□ 2023년도 본인부담상한액 안내

연도		연평균 보험료 분위 저소득 → 고소득
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위

2023년		87만 원	108만 원	162만 원	303만 원	414만 원	497만 원	780만 원
	⁕요양병원 입원일수 120일 초과	134만 원	168만 원	227만 원	375만 원	538만 원	646만 원	1,014만 원

※「국민건강보험법 시행령」개정 추진 상황에 따라 변동될 수 있습니다.

 

□ 사전급여 본인부담최고상한액: 780만원(요양병원 120일 초과 입원시 최고상한액은 1,014만원이므로 향후 환수발생에 따른 동의서 제출 필요)

※ 동의서 제출 관련 요양기관 별도 안내

 

□ 적용기간 : 2023.1.1.~2023.12.31.(진료일 기준)

 

□ 문의처: 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000

국민건강보험공단 홈페이지 www.nhis.or.kr

국민건강보험공단 가까운 지사

 

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